Η πρόσφατη είδηση ότι στο μεγαλύτερο νοσοκομείο της χώρας η θνησιμότητα στην εντατική είναι κατά πολύ μεγαλύτερη σε σχέση με το γενικώς αποδεκτό, γεγονός που αποδίδεται στην μειωμένη ανταπόκριση του οργανισμού του ασθενούς στα αντιβιοτικά, έρχεται ακριβώς στην ώρα που η κυβέρνηση έχει, ορθώς, ξεκινήσει εκστρατεία πληροφόρησης για τους κινδύνους από την άλογη και άσκοπη χρήση τους.
Αν θελήσουμε να ρωτήσουμε, γιατί βρε παιδί μου, η χρήση των αντιβιοτικών είναι τόσο διαδεδομένη στη χώρα μας, και αν αποφασίσουμε, λόγω αλληλεγγύης, να απαλλάξουμε τις μαμάδες που πιέζουν τους γιατρούς, από την ενοχή, τότε δεν μπορεί παρά να την αναζητήσουμε στο άλλος σκέλος της υπευθυνότητας, που είναι οι γιατροί. Και εδώ, υπάρχουν σοβαρότατες υπόνοιες ότι η επιλογή μας αυτή είναι και η μόνη ορθή.
Για τη ληστεία των ταμείων και τη σύμπραξη των γιατρών με τις φαρμακοβιομηχανίες στην Ελλάδα υπάρχει στην Ελευθεροτυπία της 29/11/2008 το πρόσφατο αποκαλυπτικό άρθρο του Ι. Παπαδόπουλου, τ. αναπληρωτή καθηγητή Ιατρικής. Και μόνο από την εξωφρενική αύξηση την τελευταία οκταετία, της κατανάλωσης φαρμάκων για δερματικές παθήσεις κατά 416%, για καρδιολογικά προβλήματα κατά 236%, και για αντικαταθλιπτικά κατά 515% μπορεί κανείς να καταλάβει το μέγεθος της σύμπραξης και της διαφθοράς.
Το θέμα μου όμως δεν είναι η Ελλάδα, αλλά η Αμερική και συγκεκριμένα η εκτεταμένη review “Drug Companies and Doctors: A Story of Corruption”, της Marcia Angell, η οποία δημοσιεύτηκε στους New York Review of Books, στις 15 Ιανουαρίου 2009. Η συγγραφέας, γιατρός και η ίδια, παρουσιάζει τρία βιβλία που κυκλοφόρησαν πρόσφατα στην Αμερική και τα οποία πραγματεύονται, με πληθώρα στοιχείων από υποθέσεις που έφτασαν στη δικαιοσύνη, τους οικονομικούς δεσμούς ανάμεσα στις φαρμακοβιομηχανίες και τους γιατρούς, όχι αυτούς της γειτονιάς μας, αλλά τους ακαδημαϊκούς γιατρούς, τους καθηγητές και διευθυντές ιατρικών σχολών μεγάλων και ευυπόληπτων πανεπιστημίων, όπως Harvard, Stanford, Brown, Emory κ.α.
Αν θελήσουμε να ρωτήσουμε, γιατί βρε παιδί μου, η χρήση των αντιβιοτικών είναι τόσο διαδεδομένη στη χώρα μας, και αν αποφασίσουμε, λόγω αλληλεγγύης, να απαλλάξουμε τις μαμάδες που πιέζουν τους γιατρούς, από την ενοχή, τότε δεν μπορεί παρά να την αναζητήσουμε στο άλλος σκέλος της υπευθυνότητας, που είναι οι γιατροί. Και εδώ, υπάρχουν σοβαρότατες υπόνοιες ότι η επιλογή μας αυτή είναι και η μόνη ορθή.
Για τη ληστεία των ταμείων και τη σύμπραξη των γιατρών με τις φαρμακοβιομηχανίες στην Ελλάδα υπάρχει στην Ελευθεροτυπία της 29/11/2008 το πρόσφατο αποκαλυπτικό άρθρο του Ι. Παπαδόπουλου, τ. αναπληρωτή καθηγητή Ιατρικής. Και μόνο από την εξωφρενική αύξηση την τελευταία οκταετία, της κατανάλωσης φαρμάκων για δερματικές παθήσεις κατά 416%, για καρδιολογικά προβλήματα κατά 236%, και για αντικαταθλιπτικά κατά 515% μπορεί κανείς να καταλάβει το μέγεθος της σύμπραξης και της διαφθοράς.
Το θέμα μου όμως δεν είναι η Ελλάδα, αλλά η Αμερική και συγκεκριμένα η εκτεταμένη review “Drug Companies and Doctors: A Story of Corruption”, της Marcia Angell, η οποία δημοσιεύτηκε στους New York Review of Books, στις 15 Ιανουαρίου 2009. Η συγγραφέας, γιατρός και η ίδια, παρουσιάζει τρία βιβλία που κυκλοφόρησαν πρόσφατα στην Αμερική και τα οποία πραγματεύονται, με πληθώρα στοιχείων από υποθέσεις που έφτασαν στη δικαιοσύνη, τους οικονομικούς δεσμούς ανάμεσα στις φαρμακοβιομηχανίες και τους γιατρούς, όχι αυτούς της γειτονιάς μας, αλλά τους ακαδημαϊκούς γιατρούς, τους καθηγητές και διευθυντές ιατρικών σχολών μεγάλων και ευυπόληπτων πανεπιστημίων, όπως Harvard, Stanford, Brown, Emory κ.α.
Σε τι συνίστανται οι δοσοληψίες;
Είναι γνωστό ότι, όπως και εδώ, τα έξοδα εκπαίδευσης και ενημέρωσης των γιατρών, μέσω κυρίως συνεδρίων, τα αναλαμβάνουν οι φαρμακοβιομηχανίες, οι οποίες όπως ορίζει ο νόμος δεν επιτρέπεται να ζητούν ανταλλάγματα από τους ευνοηθέντες για τις υπηρεσίες που τους παρασχέθηκαν. Επειδή όμως οι φαρμακοβιομηχανίες δεν είναι φιλανθρωπικά ιδρύματα, ουδείς περιμένει οι νόμοι αυτοί να τηρούνται. Το πιο κοινό από τα ανταλλάγματα είναι η ευνοϊκή διάθεση που αναμένεται να δείξουν οι γιατροί κατά τη συνταγογράφηση προς τα φαρμακευτικά προϊόντα της συγκεκριμένης φιλεύσπλαχνης εταιρίας. Στην πραγματικότητα οι περισσότεροι γιατροί παίρνουν δώρα ή και χρήματα (υπάρχει συγκεκριμένος τιμοκατάλογος για τα ποσοστά που δικαιούται κάθε γιατρός ανάλογα με τον αριθμό των συνταγογραφήσεων), προσλαμβάνονται σαν σύμβουλοι, δίνουν διαλέξεις όχι με το αζημίωτο σε συνέδρια που οργανώνουν οι ίδιες οι εταιρίες, ή μπαίνουν σαν συγγραφείς σε επιστημονικά άρθρα που γράφουν οι φαρμακευτικές εταιρίες-πάτρωνες, ενώ στην πραγματικότητα η μόνη τους συμβολή είναι να παρέχουν τους ασθενείς στους οποίους και θα γίνουν οι δοκιμές των νέων φαρμάκων.
Αυτό είναι το ένα σκέλος το οποίο είναι και το αμέσως κατανοητό. Υπάρχουν όμως άλλα, πολύ σημαντικότερα διακυβεύματα και πολύ χειρότερα παρασκήνια.
Τέτοια παραδείγματα είναι:
1. οι κλινικές δοκιμές που απαιτούνται πριν ένα καινούργιο φάρμακο πάρει άδεια να κυκλοφορήσει στην αγορά,
2. η χρηματοδότηση ερευνών που σχετίζονται με συγκεκριμένα φάρμακα μιας φαρμακοβιομηχανίας σε πανεπιστημιακά τμήματα,
3. η προώθηση ενός καινούργιου φαρμάκου και το άνοιγμα «καινούργιων αγορών».
Σε όλες τις προηγούμενες λειτουργίες υπάρχει ισχυρή διαμεσολάβηση από πανεπιστήμια τα οποία εξαργυρώνουν το κύρος τους έναντι αδράς αμοιβής. Μέρος της αμοιβής αυτής αποδίδεται «νόμιμα» στο πανεπιστήμιο, το μεγαλύτερο δε κομμάτι της πηγαίνει στις τσέπες των επικεφαλής κυρίως των ερευνητικών προγραμμάτων.
Οι όποιες δωρεές ή εξυπηρετήσεις κάνουν οι φαρμακοβιομηχανίες στα πανεπιστήμια δεν γίνονται φυσικά με το αζημίωτο. Ανάμεσα στις δωρεές μπορεί να είναι ακόμα και η ίδρυση και χρηματοδότηση νέων τμημάτων σε ιατρικές σχολές. Το ύψος δε των χρηματοδοτήσεων της φαρμακοβιομηχανίας, βασικά των εννέα μεγαλυτέρων, στους γιατρούς συνολικά της Αμερικής εκτιμάται ότι ανέρχεται κατ’ έτος σε δεκάδες δισεκατομμύρια δολάρια! Με τα χρήματα αυτά, όπως είναι φυσικό, ο κλάδος έχει αποκτήσει αρκετό έλεγχο στον τρόπο που τα πανεπιστήμια και οι γιατροί χειρίζονται τα προϊόντα του.
Πριν από μερικές δεκαετίες το αλισβερίσι με τις ιατρικές σχολές ήταν αρκετά περιορισμένο. Σήμερα όμως, με την κατάρρευση κάθε ηθικής αντίστασης, εκτιμάται ότι τα 2/3 των πανεπιστημιακών ιατρών κατέχουν μετοχές σε φαρμακοβιομηχανίες για λογαριασμό των οποίων διενεργούν έρευνες σε φάρμακα, ότι τα 2/3 επίσης λαμβάνουν χρηματικές αμοιβές από το πανεπιστήμιο για έρευνές τους που αφορούν φαρμακοβιομηχανίες, ενώ ένα 3/5 λαμβάνει απευθείας προσωπική αμοιβή. Επειδή, όποιος έχει το γένι έχει και το χτένι, οι φαρμακοβιομηχανίες, σαν χρηματοδότες των ιατρικών σχολών, αποκτούν κάθε δικαίωμα να επιβάλλουν τους δικούς τους όρους στον τρόπο που διεξάγονται οι έρευνες. Με τον τρόπο αυτό μπορούν εύκολα να κατευθύνουν τα αποτελέσματα ώστε τα προϊόντα τους να φαίνονται καλύτερα και πιο ασφαλή απ’ ότι πραγματικά είναι.
Ένα φάρμακο παίρνει άδεια κυκλοφορίας εφ’ όσον περάσει τέσσερα στάδια κλινικών δοκιμών με εθελοντές ασθενείς τους οποίους παρέχουν οι εμπλεκόμενες ιατρικές σχολές, στην πραγματικότητα όμως αρκούν μόνο δύο.
Τι γίνεται όμως με τις κλινικές δοκιμές και πόσο αξιόπιστες είναι τελικά;
Ένα από τα αρνητικά της ιστορίας, είναι ότι τα αποτελέσματά τους από το υπό εξέταση φάρμακο συγκρίνονται με placebo και όχι με άλλα ομοειδή φάρμακα που ήδη κυκλοφορούν στο εμπόριο. Έτσι, ουδείς γνωρίζει αν όντως είναι καλύτερα από τα παλαιά. Μια έρευνα ανάμεσα σε αρνητικά αδημοσίευτα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών, απέδειξε ότι τα πιο δημοφιλή αντικαταθλιπτικά της Αμερικής, Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone και Effexor, δεν ήταν πολύ περισσότερο αποτελεσματικά απ’ ότι ένα placebo. Στην Ελλάδα, για παράδειγμα, το Prozac κυκλοφορεί με άλλη ονομασία, νομίζω Ladoze.
Επίσης, στις δημοσιεύσεις που προκύπτουν από τις κλινικές δοκιμές αναγράφονται μόνο τα θετικά αποτελέσματα, ενώ αποκρύπτονται οι αποτυχίες τους, που μπορεί να είναι σοβαρότερες και περισσότερες. Από την άλλη μεριά δεν είναι ασυνήθιστο στα σχετικά άρθρα να δίνεται βάρος σε ένα δευτερεύον καλό αποτέλεσμα και να μετατίθεται το κέντρο βάρους μακριά από την πάθηση για την οποία υποτίθεται ότι το φάρμακο αυτό έχει σχεδιαστεί.
Σαν παράδειγμα αναφέρεται η ιστορία του πώς ο βρετανικός γίγαντας Glaxo Smith Kline έθαψε όλες τις έρευνες που αποδείκνυαν ότι το πολύ διαδεδομένο αντικαταθλιπτικό Paxil, ήταν αναποτελεσματικό και πιθανόν επιζήμιο σε παιδιά και εφήβους. Η υπόθεση έφτασε στα δικαστήρια με κύριους κατηγορούμενους ανάμεσα στους άλλους και το πανεπιστήμιο Brown, (της Ivy League παρακαλώ), του οποίου ο πρύτανης είχε λάβει το 1998 αμοιβή 500,000 δολάρια για συμβουλευτικές υπηρεσίες. Η υπόθεση διευθετήθηκε τελικά με την Glaxo Smith Kline να υποχρεωθεί να πληρώσει πρόστιμο γύρω στα 2.5 εκατομμύρια δολάρια, ποσό μηδαμινό μπροστά στα κέρδη που αποκόμισε από την πώληση του εν λόγω φαρμάκου και τα οποία ανέρχονταν σε αρκετά δισεκατομμύρια.
Είναι αρκετά συνηθισμένο τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών να «πειράζονται» με τέτοιο τρόπο, ώστε να ευνοούν το φάρμακο του χρηματοδότη. Κι αυτό γίνεται έμμεσα με διάφορους τρόπους. Φερ’ ειπείν φάρμακο που προορίζεται για παθήσεις μεγάλων ηλικιών, να δίνεται σε εθελοντές μικρότερης ηλικίας, στους οποίους αναμένεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες. Ή να αλλάζει η δοσολογία σε σχέση με αυτή που τελικά θα κυκλοφορήσει.
Επίσης, εκτός από τα πανεπιστήμια ούτε και το FDA (Food and Drug Administration) ο κατ’ εξοχήν κρατικός θεσμός για την αδειοδότηση νέων φαρμάκων, κατόρθωσε να παραμείνει εκτός διαπλοκής. Έρευνα έδειξε ότι το 1/3 από μέλη ανάλογων συμβουλίων είχαν άμεση οικονομική σχέση με φαρμακοβιομηχανίες. Επίσης το 2004 συστάθηκε εθνική επιτροπή με στόχο την καταπολέμηση της υψηλής χοληστερίνης. Αποδείχθηκε ότι τα 8 στα 9 μέλη είχαν οικονομικές δοσοληψίες με τις φαρμακοβιομηχανίες που παρασκεύαζαν τα ανάλογα φάρμακα.
Επέκταση της Αγοράς ειδικά αυτής των ψυχικών παθήσεων.
Πριν από μερικές δεκαετίες το αλισβερίσι με τις ιατρικές σχολές ήταν αρκετά περιορισμένο. Σήμερα όμως, με την κατάρρευση κάθε ηθικής αντίστασης, εκτιμάται ότι τα 2/3 των πανεπιστημιακών ιατρών κατέχουν μετοχές σε φαρμακοβιομηχανίες για λογαριασμό των οποίων διενεργούν έρευνες σε φάρμακα, ότι τα 2/3 επίσης λαμβάνουν χρηματικές αμοιβές από το πανεπιστήμιο για έρευνές τους που αφορούν φαρμακοβιομηχανίες, ενώ ένα 3/5 λαμβάνει απευθείας προσωπική αμοιβή. Επειδή, όποιος έχει το γένι έχει και το χτένι, οι φαρμακοβιομηχανίες, σαν χρηματοδότες των ιατρικών σχολών, αποκτούν κάθε δικαίωμα να επιβάλλουν τους δικούς τους όρους στον τρόπο που διεξάγονται οι έρευνες. Με τον τρόπο αυτό μπορούν εύκολα να κατευθύνουν τα αποτελέσματα ώστε τα προϊόντα τους να φαίνονται καλύτερα και πιο ασφαλή απ’ ότι πραγματικά είναι.
Ένα φάρμακο παίρνει άδεια κυκλοφορίας εφ’ όσον περάσει τέσσερα στάδια κλινικών δοκιμών με εθελοντές ασθενείς τους οποίους παρέχουν οι εμπλεκόμενες ιατρικές σχολές, στην πραγματικότητα όμως αρκούν μόνο δύο.
Τι γίνεται όμως με τις κλινικές δοκιμές και πόσο αξιόπιστες είναι τελικά;
Ένα από τα αρνητικά της ιστορίας, είναι ότι τα αποτελέσματά τους από το υπό εξέταση φάρμακο συγκρίνονται με placebo και όχι με άλλα ομοειδή φάρμακα που ήδη κυκλοφορούν στο εμπόριο. Έτσι, ουδείς γνωρίζει αν όντως είναι καλύτερα από τα παλαιά. Μια έρευνα ανάμεσα σε αρνητικά αδημοσίευτα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών, απέδειξε ότι τα πιο δημοφιλή αντικαταθλιπτικά της Αμερικής, Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone και Effexor, δεν ήταν πολύ περισσότερο αποτελεσματικά απ’ ότι ένα placebo. Στην Ελλάδα, για παράδειγμα, το Prozac κυκλοφορεί με άλλη ονομασία, νομίζω Ladoze.
Επίσης, στις δημοσιεύσεις που προκύπτουν από τις κλινικές δοκιμές αναγράφονται μόνο τα θετικά αποτελέσματα, ενώ αποκρύπτονται οι αποτυχίες τους, που μπορεί να είναι σοβαρότερες και περισσότερες. Από την άλλη μεριά δεν είναι ασυνήθιστο στα σχετικά άρθρα να δίνεται βάρος σε ένα δευτερεύον καλό αποτέλεσμα και να μετατίθεται το κέντρο βάρους μακριά από την πάθηση για την οποία υποτίθεται ότι το φάρμακο αυτό έχει σχεδιαστεί.
Σαν παράδειγμα αναφέρεται η ιστορία του πώς ο βρετανικός γίγαντας Glaxo Smith Kline έθαψε όλες τις έρευνες που αποδείκνυαν ότι το πολύ διαδεδομένο αντικαταθλιπτικό Paxil, ήταν αναποτελεσματικό και πιθανόν επιζήμιο σε παιδιά και εφήβους. Η υπόθεση έφτασε στα δικαστήρια με κύριους κατηγορούμενους ανάμεσα στους άλλους και το πανεπιστήμιο Brown, (της Ivy League παρακαλώ), του οποίου ο πρύτανης είχε λάβει το 1998 αμοιβή 500,000 δολάρια για συμβουλευτικές υπηρεσίες. Η υπόθεση διευθετήθηκε τελικά με την Glaxo Smith Kline να υποχρεωθεί να πληρώσει πρόστιμο γύρω στα 2.5 εκατομμύρια δολάρια, ποσό μηδαμινό μπροστά στα κέρδη που αποκόμισε από την πώληση του εν λόγω φαρμάκου και τα οποία ανέρχονταν σε αρκετά δισεκατομμύρια.
Είναι αρκετά συνηθισμένο τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών να «πειράζονται» με τέτοιο τρόπο, ώστε να ευνοούν το φάρμακο του χρηματοδότη. Κι αυτό γίνεται έμμεσα με διάφορους τρόπους. Φερ’ ειπείν φάρμακο που προορίζεται για παθήσεις μεγάλων ηλικιών, να δίνεται σε εθελοντές μικρότερης ηλικίας, στους οποίους αναμένεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες. Ή να αλλάζει η δοσολογία σε σχέση με αυτή που τελικά θα κυκλοφορήσει.
Επίσης, εκτός από τα πανεπιστήμια ούτε και το FDA (Food and Drug Administration) ο κατ’ εξοχήν κρατικός θεσμός για την αδειοδότηση νέων φαρμάκων, κατόρθωσε να παραμείνει εκτός διαπλοκής. Έρευνα έδειξε ότι το 1/3 από μέλη ανάλογων συμβουλίων είχαν άμεση οικονομική σχέση με φαρμακοβιομηχανίες. Επίσης το 2004 συστάθηκε εθνική επιτροπή με στόχο την καταπολέμηση της υψηλής χοληστερίνης. Αποδείχθηκε ότι τα 8 στα 9 μέλη είχαν οικονομικές δοσοληψίες με τις φαρμακοβιομηχανίες που παρασκεύαζαν τα ανάλογα φάρμακα.
Επέκταση της Αγοράς ειδικά αυτής των ψυχικών παθήσεων.
Κάποτε, το 1952 το βιβλίο όπου αναγράφονταν οι ψυχικές παθήσεις, (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM-I) είχε κάποιες λίγες σελίδες. Σήμερα, στην τελευταία του έκδοση (DSM-IV) αριθμεί 943 σελίδες, αποτέλεσμα της καταχώρησης όλο και περισσότερων κανονικών ψυχικών διαθέσεων ως διαταραχών. Και αυτό δεν είναι τόσο ανώδυνο μιας και το εν λόγω βιβλίο αποτελεί αναφορά για δικαστήρια, σχολεία, ασφαλιστικές εταιρίες, γιατρούς κ.λ.π. Η δε διόγκωσή του είναι αποτέλεσμα περίπλοκων σχέσεων μεταξύ ακαδημαϊκών και φαρμακοβιομηχανίας, οι οποίες με τον τρόπο αυτό διευρύνουν παλαιές αλλά και δημιουργούν νέες αγορές. Οι δε ακαδημαϊκοί με το κύρος που διαθέτουν μπορούν εύκολα να εφευρίσκουν και να επικυρώνουν νέες ασθένειες, δίνοντάς τους μάλιστα και βαρύγδουπα ονόματα. Και τι πιο πρόσφορο από τις ψυχικές παθήσεις, στις οποίες η διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στην πάθηση και την κανονικότητα δεν είναι και με τόση μεγάλη σαφήνεια χαραγμένη.
Λαμβάνοντας λοιπόν, υπ’ όψιν μας αυτά που συμβαίνουν σήμερα στο χώρο της ψυχιατρικής, δεν θα ήταν υπερβολή να πούμε ότι αντί να βρίσκονται φάρμακα για μια πάθηση, το πιο πιθανό είναι να εφευρίσκονται παθήσεις για φάρμακα που έχουν ήδη παρασκευαστεί.
Με όλα αυτά και με κείνα και με όσα ακόμα δεν έχουμε πει, θα θέλαμε να κλείσουμε αυτό το κείμενο, παραθέτοντας το παράπονο του Christopher Lane, εκδότη για μια εικοσαετία του ιατρικού περιοδικού The New England Journal of Medicine, ότι δυστυχώς δεν είναι πια δυνατόν να δίνουμε μεγάλη πίστη στα αποτελέσματα των κλινικών ερευνών, ούτε μπορούμε να εμπιστευόμαστε την κρίση γιατρών και δη μεγαλογιατρών, ή τις παραινέσεις ιατρικών οδηγιών.
Δεν είναι λοιπόν τυχαίο που η κακή ή ιδιοτελής άσκηση της ιατρικής, με την εκτεταμένη συνταγογράφηση και την προώθηση νέων και πανάκριβων, αμφιβόλου όμως αποτελεσματικότητας φαρμάκων, έχει στρέψει πολύ κόσμο σε εναλλακτικές πρακτικές, όπου εκεί αντί για διαφθορά κυριαρχεί ο τσαρλατανισμός.
Αλλά για τα εναλλακτικά, σε άλλο σημείωμα.
Υ.Γ. Οι τίτλοι των τριών βιβλίων, τα οποία και έδωσαν το υλικό για τη review της Marcia Angell, δίνονται παρακάτω:
1. Side Effects: A Prosecutor, a Whistleblower, and a Bestselling Antidepressant on Trial
by Alison Bass
Algonquin Books of Chapel Hill, 260 pp., $24.95
2. Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs
by Melody Petersen
Sarah Crichton/Farrar, Straus and Giroux, 432 pp., $26.00
by Melody Petersen
Sarah Crichton/Farrar, Straus and Giroux, 432 pp., $26.00
3. Shyness: How Normal Behavior Became a Sickness
by Christopher Lane
Yale University Press, 263 pp., $27.50; $18.00 (paper)
by Christopher Lane
Yale University Press, 263 pp., $27.50; $18.00 (paper)